Различные повреждения голени

Поскольку проксимальные и дистальные суставные поверхности голени имеют в травматологии спорта практическое значение, эти отделы описаны особо. За исключением обоих суставов, на голень приходится 4—10% всех спортивных повреждений . В видах спорта с особой предрасположенностью к травмам (футбол, скоростной спуск на лыжах) повреждения голени составляют до 20% всех спортивных повреждений  и 48% всех переломов .

Типичными спортивными повреждениями являются:

— разрыв волокон (растяжение) икроножных мышц (бег, прыжки, игры с мячом);

—    разрыв ахиллова сухожилия (бег, прыжки, гимнастика, игры с мячом);

—    вывих сухожилия малоберцовой мышцы (скоростной спуск на лыжах);

—    торсионный перелом большеберцовой кости (и малоберцовой кости) в средней трети (скоростной спуск на лыжах, футбол);

—    перелом от сгибания большеберцовой кости по верхнему краю лыжного ботинка;

—    компрессионный перелом дистального отдела большеберцовой кости (передний край большеберцовой кости) при скоростном спуске на лыжах.

Типичными последствиями неправильной нагрузки являются:

—    ахиллодиния (бег, прыжки, ходьба, гимнастика);

—    краевой периостоз большеберцовой кости (бег, прыжки, ходьба, гимнастика).

Прямое силовое воздействие как причина повреждений (удар футбольной бутсой в большеберцовую кость, травма, наносимая верхним краем ботинка при падении лыжника) отступает на задний план по сравнению с непрямым силовым воздействием. Здесь имеются многочисленные ротационные переломы, отрывные переломы вследствие мышечной тяги, оказываемой на головку малоберцовой кости и бугристость большеберцовой кости, а также разрыв ахиллова сухожилия. Собственно статическая функция голени приходится на большеберцовую кость, поэтому ее правильное осевое устойчивое к нагрузке сращение после переломов имеет большое функциональное значение. Мыщелки большеберцовой кости при тонком кортикальном слое богаты спонгиозой.

Это объясняет частоту вдавленных переломов в данной области. Диафиз большеберцовой кости является типичной трубчатой костью с относительно толстым кортикальным слоем. Его нагрузочная выносливость к сгибанию в 3—4 раза выше, чем к торсии. С 18 до 70 лет устойчивость к переломам в плане этих двух видов нагрузки уменьшается в 2 раза.

Дистальный конец большеберцовой кости имеет выраженную спонгиозную структуру и при компрессионных травмах также уязвим, как мыщелки большеберцовой кости.

Переломы диафиза голени.

Переломы малоберцовой кости в плане статического значения отступают на задний план по сравнению с переломами большеберцовой кости, но при повреждениях голеностопного сустава они являются важным признаком нарушения синдесмоза большеберцовой и малоберцовой костей. Если сломаны обе кости голени, говорят о полном переломе.

Неповрежденная малоберцовая кость или быстро срастающийся перелом малоберцовой кости могут в некоторых случаях задерживать сращение большеберцовой кости в качестве «распорки».

В зависимости от форм перелома, механизма травм, следует различать:

—    поперечный перелом;

—    косой перелом (с короткой или длинной линией излома);

—    раздробленный перелом (возможно, на двух уровнях);

—    оскольчатый перелом.

Диагноз повреждений ставится на основании клинических признаков перелома. Окончательное заключение о типе перелома и его границах делается на основании рентгенограмм в двух проекциях с захватом соседних суставов.

За исключением изолированных переломов малоберцовой кости вследствие прямой травмы, все диафизарные переломы, переломы голени требуют длительного клинического и/или амбулаторного лечения.

Переломы без смещения, а также переломы, без труда поддающиеся устойчивой репозиции, следует лечить консервативным путем. Однако это требует иммобилизации в гипсовой повязке с захватом бедра, коленного и голеностопного суставов в течение 8— 12 нед.

Поперечные переломы большеберцовой кости в средней трети, а также косые переломы с короткой линией излома имеют при соответствующих показаниях наилучшие анатомические предпосылки для применения остеосинтеза гвоздем Кюнчера (рис. 187), допускающего выполнение упражнений. В проксимальной и дистальной трети костномозговой канал расширяется и не может обеспечить достаточную стабильность для вводимого в него фиксатора. Кортикальный слой в средней трети не может быть произвольно уменьшен, поскольку около 70% кортикального кровоснабжения происходит над эндостом.

Поперечный перелом большеберцовой кости в средней трети

Типичные для отдельных видов спорта поперечные переломы большеберцовой кости имеют место в дистальной трети по верхнему краю обуви, который наносит травму (рис. 188).

Механизм травмы в области голени

Механизм травмы в области голени

Косые переломы с короткой или длинной линией излома почти во всех случаях являются выражением действия непрямой силы, например при ударе с давлением или падении с поворотом при фиксированной стопе. Эти переломы вследствие механизма их возникновения имеют в большинстве случаев значительное смещение, так что смещение отломков приходится устранять с помощью репозиции. Сохранение репозиции часто представляет трудности из-за косой линии излома поверхностей перелома, что легко объясняется с механической точки зрения. В качестве консервативных методов оправдали себя скелетное вытяжение и лечение в гипсовой повязке, которые, однако, имеют недостаток длительной иммобилизации в течение 8—12 нед, и, напротив, оперативный остеосинтез с помощью пластинок и/или винтов обеспечивает по меньшей мере возможность выполнять упражнения и тем самым продолжать физическую нагрузку.

В качестве полуоперативного метода оправдало себя применение закрытого церкляжа путем прокалывания для лечения многочисленных ротационных переломов голени при косых переломах с длинной линией излома большеберцовой кости в районах распространенного зимнего спорта. Этот метод создает быструю возможность для движений без большого хирургического вмешательства и опасности инфекции.

Об оскольчатых переломах можно сказать то же самое, что было сказано о косых переломах. Но хирургическое лечение с помощью остеосинтеза часто более сложное (рис. 189).

Оскольчатый перелом обеих костей голени

Противопоставление преимуществ и недостатков консервативного и оперативного методов лечения диафизарных переломов большеберцовой кости показывает следующее:

Хирургическое лечение:

преимущества: остеосинтез позволяет выполнять упражнения (возможно, даже давать нагрузку) и обеспечивает возможность тренировки в соответствии с имеющимися условиями, нет задержки при сращении переломов;

недостатки: послеоперационная инфекция  в 2—4% случаев, Значительная задержка сращения в этих случаях с рядом отдельных осложнений (псевдоартроз, хронический остеомиелит).

Редкими осложнениями переломов голени наряду с отдаленными последствиями, такими, как неправильное положение и псевдоартроз, являются следующие:

—    повреждение сосудов;

—    повреждение нервов (малоберцовый нерв);

—    сдавление передней большеберцовой артерии вследствие давления гематомы при негибкой фасции голени: передний большеберцовый синдром с ранними признаками пареза малоберцового нерва.

Частыми повреждениями мягких тканей, прежде всего в гимнастике, беге и прыжках, являются растяжения мышц голени — разрывы отдельных волокон или разрывы отдельных пучков волокон. Кроме того, в игровых видах спорта, прежде всего в футболе, имеют место ушибы в различных отделах голени. При установлении диагноза ушибов следует в первую очередь исключить наличие других повреждений (разрыв ахиллова сухожилия, переломы) .

Среди повреждений в области голени вследствие перегрузки наряду с ахиллодинией прежде всего следует назвать краевой периостоз в области гребня большеберцовой кости. Здесь определяется четкая связь между индивидуальной возможностью переносить нагрузки (стопа с плоским поперечным сводом и плоскостопие) и слишком высокой фактической нагрузкой (тренировка на твердом покрытии). Периостоз гребня большеберцовой кости имеет место в области, свободной от сухожилия, там, где фасция голени впадает в периост. При застарелом периостозе может наступить обызвествление.

В этих случаях можно рекомендовать лишь консервативное лечение с применением вспомогательных ортопедических средств, физиотерапии, инъекционной терапии, а также изменение условий нагрузки. Оперативный метод может быть применен лишь в целях денервации.

Скрытые (стрессовые) переломы в области большеберцовой и малоберцовой костей встречаются редко, но при беге и ходьбе на длинные дистанции их следует иметь в виду. При упорных болях без установленной причины спустя 3—4 нед после получения рентгенограммы с отрицательным результатом следует повторить рентгенологическое обследование, причем в уточнении диагноза может помочь наличие зон перестройки или периостальной реакции.

В плане лечения вопрос может стоять лишь о разгрузке путем изменения тренировок.

Категория: Спортивная травматология | Просмотров: 597 | Добавил: pushchavoditsa | Теги: спортивная травматология, травмы голени, ушибы голени, Различные повреждения голени